Mots-clés :
#Neurorééducation, #Ergothérapie-de-Ville, #AVC, # Neuroplasticité, #Observation-d-Action, #Auto-rééducation, #Pratique-Musique
Dix-huit mois après un Accident Vasculaire Cérébral (AVC), la prise en charge du membre supérieur entre dans une phase dite chronique durant laquelle le gain de sélectivité distale semble souvent stagner. Pour un patient dont une part de l’identité est ancrée dans la pratique musicale, ce plafond thérapeutique peut mener à un désengagement occupationnel majeur. Pourtant, les neurosciences modernes nous enseignent que la plasticité cérébrale reste mobilisable en utilisant des stratégies cognitives et motrices ciblées. Voici l’exemple d’Arnaud qui a débuté un programme de rééducation en ergothérapie de ville, environ 8 mois après son AVC. Nous avons mis en œuvre un programme d’auto-rééducation se référant au protocole d’Observation d’Action basée sur la pratique de la guitare. Nous avons couplé cette proposition thérapeutique en y associant des exercices avec un instrument de musique adapté à ses possibilités motrices actuelles : le xylophone.
Introduction : de la Guitare au Xylophone, la Neuro-réadaptation par l’Image et le Geste
À 51 ans, le parcours d’Arnaud illustre le défi de la rééducation de la main neurologique chronique. Guitariste passionné avant son Accident Vasculaire Cérébral (AVC), il présente aujourd’hui une hémiparésie gauche, marquée notamment par une spasticité importante et une absence de recrutement des extenseurs du poignet et des doigts. Face à ce déficit moteur sévère, notre stratégie thérapeutique s’articule autour de deux axes complémentaires : la stimulation neuro-cognitive et l’adaptation environnementale. Pour pallier l’incapacité motrice immédiate, nous avons mis en place un protocole d’Observation d’Activité (OA). En s’appuyant sur le système des neurones miroirs, l’OA permet de stimuler le cortex pré-moteur d’Arnaud par la simple visualisation structurée de mouvements fonctionnels. Dans le cadre de sa rééducation de ville, cet outil devient un levier d’auto-rééducation indispensable, offrant la répétition et l‘intensité nécessaires à la neuroplasticité, sans la fatigue physique liée à l’effort moteur infructueux. La reprise d’une identité de musicien étant au cœur de son projet de vie, nous avons opéré un transfert d’activité de la guitare vers le xylophone. Cette transition est rendue possible par l’utilisation d’une aide technique spécifique : un bracelet métacarpien permettant le maintien de la baguette. Ce dispositif compense la préhension déficitaire et la spasticité, permettant à Arnaud de réengager son membre supérieur dans une activité rythmée et répétitive tout en prolongeant le travail de restauration de la commande motrice sélective du bras et du coude.
La Neuroplasticité en Phase Chronique (18 mois +) : l’importance de maintenir l’espoir de récupération
La littérature scientifique a longtemps considéré que la récupération plafonnait après 6 mois et il reste fréquent de constater ce nihilisme thérapeutique dans notre pratique quotidienne. Si le soignant ou le patient croit que la récupération est impossible, ils arrêtent de stimuler le cerveau. Or, le cerveau suit la règle du « Use it or lose it » (Utilise-le ou perds-le) indépendamment d’une pathologie. Le nihilisme crée donc une prophétie autoréalisatrice : si on ne fait rien, on ne récupère rien, les circuits neuronaux se dérèglent voire s’effacent. A contrario de cette croyance négative, les neurosciences modernes (notamment grâce à l’imagerie fonctionnelle) démontrent une plasticité dépendante de l’usage à long terme. Grâce à une réorganisation corticale : Le cerveau peut recruter des zones périlésionnelles (autour de la lésion) ou l’hémisphère ipsilatéral (le côté sain) pour compenser. Les travaux de Cramer, S. C. (2011) montrent que la plasticité est possible des années après l’AVC si l’entraînement est orienté vers une tâche porteuse de sens comme la musique par exemple pour Arnaud. Les progrès observés chez Arnaud ne sont pas une simple récupération du mouvement, mais le fruit d’une vicariance fonctionnelle validée par les travaux de Nudo, (2013), Wolf et al. (2006) ou encore Kleim et Jones (2008). Un rapport d’experts français dirigée par la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2012, reporte que l’intensité et la pertinence de l’activité (ici, la pratique musicale) favorisent un remodelage cortical.
Le nihilisme s’installe souvent quand les exercices sont ennuyeux et répétitifs. Le patient perd espoir car il ne voit pas les bénéfices de la rééducation sur son autonomie au quotidien. En ergothérapie, notre approche par l’occupation est essentielle : en utilisant la guitare ou le xylophone, nous tentons de réintroduire de la saillance (de l’attention , du sens). La musique est l’ennemie du nihilisme car elle redonne une identité de « musicien » au lieu de celle de « victime d’AVC » et rend de nouveau possible un engagement au travers d’une activité signifiante.
Voici comment s’appliquent ces principes à notre stratégie de rééducation en se référant aux travaux de Kleim et Jones (Réf. Tableau 1).
Fondements Neurophysiologiques : L’Observation d’Activité et les Neurones Miroir
L’Observation d’Activité n’est pas une simple visualisation passive. Elle repose sur le Système des Neurones Miroirs (SNM), principalement situés dans le cortex pré-moteur et le lobe pariétal inférieur. Plusieurs études scientifiques – d’abord chez les primates puis chez l’homme – ont montré qu’une observation de séquences de gestes active les mêmes zones motrices cérébrales que l’exécution de cette même action. Chez un patient musicien, cette empreinte corticale est profonde. L’objectif est donc de stimuler la plasticité cérébrale en « nourrissant » le cerveau de schémas moteurs normaux pour lutter contre la non-utilisation apprise. La propriété principale des Neurones Miroirs est de constituer un mécanisme qui projette une description de l’action, élaborée dans les aires visuelles complexes, vers les zones motrices. Certaines ne sont présentes que chez l’homme. L’une d’elles est l’imitation. Imiter a deux intérêts principaux : 1) la capacité de reproduire une action observée, et 2) celle d’apprendre une nouvelle action par l’observation. Or le système neuronal miroir, par sa capacité de fournir des copies motrices d’actions observées, semble le mécanisme idéal pour ces deux classes d’imitation (Rizzolatti G., 2006).
Différences entre l’imagerie motrice et l’Observation d’Activité
La technique de l’OA est souvent comparée à celle de l’Imagerie Motrice (IM) mais il existe des différences qu’il est nécessaire de connaître pour cibler précisement les besoins en rééducation.
- L’Imagerie Motrice (IM) : C’est une simulation interne. Le patient doit imaginer mentalement l’exécution d’un mouvement sans le réaliser physiquement. Cela demande un effort cognitif important de concentration et de mémoire de travail.
- L’Observation d’Activité (OA) : C’est une simulation externe. Le patient regarde une tierce personne (ou une vidéo) réaliser une tâche. C’est le support visuel qui guide l’activation cérébrale.
Pourquoi le choix de l’OA est-il plus pertinent pour Arnaud à ce stade ?
- L’ancrage visuel : Après un AVC, la capacité de concentration peut être altérée. L’OA offre un « guide » visuel constant qui empêche l’attention de dériver, contrairement à l’imagerie mentale qui est très fatigante.
- La lutte contre la spasticité : L’IM peut parfois augmenter involontairement le tonus musculaire (phénomène d’activation motrice subliminale). L’OA, étant plus contemplative au départ, permet souvent une stimulation corticale avec moins de « bruit » musculaire parasite.
- La facilitation par le modèle : Pour le xylophone, voir le mouvement fluide d’une baguette aide le cerveau d’Arnaud à « recoder » une trajectoire propre, ce qui est plus efficace que d’essayer d’imaginer un mouvement qu’il ne maîtrise plus physiquement.
On dit souvent que l’OA « nourrit » l’IM. En regardant des vidéos (OA), Arnaud se redonne des images mentales précises qui lui permettront, plus tard, de faire de l’imagerie motrice de qualité.
Nous pouvons aussi mettre en avant quatre bénéfices majeurs de ce programme à la maison :
- L’intensité et la répétition : La neuroplasticité nécessite une dose élevée de répétitions que les séances d’ergothérapie seules ne peuvent combler. L’auto-rééducation permet d’augmenter le temps de pratique.
- L’autonomisation (Empowerment) : Arnaud devient acteur de sa récupération. Ces propositions autour de la pratique musicales lui offrent la possibilité de s’investir à son rythme, en fonction de ses envies. Il peut lui être possible de partager avec ses amis musiciens.
- La généralisation : L’objectif est qu’ Arnaud transfère ses acquis analytiques vers des activités de la vie quotidienne, préparant ainsi le retour de la préhension.
- la « Lutte contre la non-utilisation apprise » (Learned Non-Use). À 18 mois, Arnaud pourrait avoir tendance à tout faire avec sa main droite. L’OA et la pratique du xylophone le « forcent » cognitivement à réinvestir son côté gauche même si les performances gestuelles restent limitées.
Notre protocole d’Observation d’Action centré sur la guitare
Il s’inspire de « Action Observation Treatment » proposé par Buccino G., (2013) et adapté aux modalité de la rééducation de ville et aux attentes de notre patient Arnaud : la pratique de la guitare. Il doit bien être précisé au patient que L’OA n’est pas une simple contemplation, mais un entraînement cognitif moteur. Pour le mettre en place, je me suis faite aidée de mon professeur de piano Yvelise JEAN MARIE.
- Le principe : lorsque Arnaud observe un mouvement qu’il connaît (le geste musical), son cerveau active les mêmes aires motrices que s’il exécutait réellement la tâche.
- La congruence motrice : L’efficacité de l’OA est démultipliée si l’activité observée fait partie du répertoire moteur antérieur du patient. En observant des gestes de guitare ou de percussion, Arnaud réactive des réseaux neuronaux pré-existants. Il sera donc essentiel dans un 2ème de temps de personnaliser les vidéos avec un registre connu de ce dernier.
- Lien avec la spasticité : En stimulant la planification motrice sans exécution forcée, on cherche à recréer une commande propre avant que le schéma de spasticité ne vienne parasiter le mouvement.
Ce protocole se décline en trois phases :
- Phase d’Observation (15-20 min) : Arnaud observe des séquences de mouvements écologiques et signifiants (ex : pincer une corde avec la main gauche, faire des barrés). On privilégie des tâches orientées vers l’occupation (Occupation-based) pour maximiser la motivation.
- Phase de Représentation Mentale : Arnaud doit imaginer ressentir le déplacement des doigts, la pression sur les cordes, la vitesse, le son produit…).
- Phase d’Exécution : Tentative de reproduction en acceptant l’insatisfaction du moment. Nous proposons de prendre des vidéos d’une même séquence à intervalle réguliers (ex : tous les 15 jours). Cette étude comparative longitunale permettra de noter les changements. Ici, la vicariance prend le relais : le cerveau utilise les aires prémotrices (activées par l’OA) pour envoyer l’ordre moteur par les voies descendantes secondaires (faisceau rubro-spinal).
La prochaine étape sera de construire un protocole personnalisé sur mesure. Nous allons faire appel à son kinésithérapeute Pierre qui pratique lui -même la guitare (histoire à suivre dans un prochain article)… Nous encouragerons Arnaud à répéter ce protocole au moins 3-4 fois par semaine.
Voici une vidéo Tuto que nous avons crée avec Yvelise Jean Marie pour aider à la mise en place du protocole d’Observation d’Action (OA) :
Le programme en Ergothérapie de ville : Une approche intégrative et multimodale incluant les séances en présentiel
Le programme de rééducation d’Arnaud repose sur l’articulation de deux axes complémentaires :
- L’axe de restauration de la commande motrice (En cabinet)
Ce travail de fond vise à lever les verrous physiologiques pour rendre le mouvement possible et sélectif.
- Inhibition de la spasticité : Travail sur le tonus pour éviter que les schémas en flexion ne viennent parasiter le mouvement volontaire.
- Contrôle de la co-contraction : Améliorer la fluidité du couple agoniste/antagoniste (ex: libérer le triceps pour permettre l’extension du coude lors de la frappe du xylophone).
- Rééducation sensorielle : Sollicitation du sens kinesthésique pour qu’Arnaud réintègre la position de son bras dans l’espace sans dépendre uniquement de sa vue.
- L’axe de neuro-occupation et Auto-rééducation (À domicile)
C’est ici que l’Observation d’Activité (OA) et la pratique du xylophone prennent tout leur sens.
- L’OA comme « Amorce » : Arnaud regarde les vidéos de guitare avant ses exercices. Cela place son cortex moteur dans un état de réactivité optimale (Motor Priming).
- Le Xylophone comme « Laboratoire du Geste » : * Il permet de transformer le gain analytique (ex: une meilleure extension du coude travaillée en séance) en un geste fonctionnel et sonore.
- L’utilisation de prises bimanuelles (tenir une baguette de chaque côté ou stabiliser le support) favorise l’intégration de l’hémicorps gauche dans le schéma corporel global.
Yvelise Jean Marie, le professeur de musique nous a prêté un xylophone qui permet d’envisager des exercices de stimulation de la commande motrice en proximal en présentiel et pourquoi pas dans le futur à domicile.
Le rôle de l’Education Gestuelle : l’adhésion au programme sans garantie de résultats à court terme
Pour que cette proposition de programme d’auto-rééducation basée sur l’OA fasse sens pour le patient, il est essentiel qu’il puisse bien comprendre les enjeux. Il est donc nécessaire que le thérapeute puisse aborder des notions de neurophysiologie qui soient comprises de la personne et adaptées à son niveau de compréhension.
Voici quelques propositions d’analogie :
1. On peut utiliser l’exemple d’un tuto de bricolage. En visionnnant au préalable une vidéo d’un expert, le bricoleur amateur intègre les consignes et les gestes du bricoleur expert pour qu’il puisse ensuite expérimenter et s’essayer avec succès.
2. On peut aussi penser au pilote d’avion qui s’entraine au préalable sur un simulateur de vol afin de passer le cap de l’entrainement réel.
Conclusion
Je souhaite remercier très chaleureusement Arnaud, son épouse Virginie et aussi Yvelise Jean Marie, grâce à qui cette expérimentation a été rendue possible.
La restauration de la commande motrice est un défi de chaque instant et repose sur la conviction qu’il est possible d’envisager une poursuite de la récupération fonctionnelle même à distance d’un AVC. Notre approche thérapeutique se base sur la littérature scientifique internationale : les expérimentations et les articles sont de plus en plus riches à décrire les apports de la neuroplasticité dans la restauration de la commande motrice du membre supérieur. Cette approche – résolument positive – demande cependant un engagement très dense pour le patient : à la fois physique, sensoriel, cognitif et psychologique, ce qui n’est pas à la portée de tous. Elle requiert aussi une présence et un soutien sans faille de la part de l’entourage et des professionnels qui l’accompagnent. Cette posture demande aussi de rester réaliste et lucide quand aux paliers de progression à franchir qui restent très nombreux. Le cerveau suit la règle du « Use it or lose it » (Utilise-le ou perds-le) indépendamment d’une pathologie. Chaque petit progrès doit être célébré et considéré comme une victoire supplémentaire.
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Références scientifiques
Ces références scientifiques constituent le socle de la démarche professionnelle entreprise avec Arnaud. Elles nous interpellent sur nos pratiques quotidiennes et nous invitent à explorer de nouvelles voies : celles où la motivation du patient et le sens de l’activité deviennent les moteurs essentiels de la réorganisation cérébrale.
Altenmüller et al., Neurophysiological Changes Induced by Music-Supported Therapy (2009/2025).
Belhaj et al., 2012Compensatory role of the cortico-rubro-spinal tract in motor recovery after stroke ().
Buccino G., (2014) Action observation treatment: a novel tool in neurorehabilitation, Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci- 2014 Jun 5;369(1644):20130185. doi: 10.1098/rstb.2013.0185
Bussel, B., et al. (1996). « Myoclonus in a patient with a spinal cord lesion: excitability of the spinal flexion reflex ». Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 61(1), 114-115.
Cochrane France (2022). « L’observation d’actions dans la rééducation du bras après un accident vasculaire cérébral ». Base de données des revues systématiques Cochrane.
Ertelt, D., et al. (2007). « Action observation has a positive effect on arm function in stroke patients ». NeuroImage, vol. 36, pp. T164-T173.
Garrison, K. A., et al. (2010). « The mirror neuron system: a neural substrate for methods in stroke rehabilitation ». Neurorehabilitation and Neural Repair, vol. 24, n° 5, pp. 404-412.
Gracies, J. M. (2005). « Pathophysiology of spastic paresis. Paresis and soft tissue changes ». Muscle & Nerve, 31(5), 535-551.
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