Mots-Clés :
#ReeducationPost-AVC, Performancegestuelle, #Task-Oriented-Training, #EntrainementMoteur, #Autonomie, #ErgothérapiedeVille
Lors d’une précédente séance, j’ai été marquée par la détresse de Joëlle qui exprimait avec émotion sa difficulté à écrire : « Je suis une idiote, je ne sais plus écrire ».
Cette simple action, autrefois naturelle, est devenue un obstacle majeur, exacerbé par la nécessité d’envoyer un courrier recommandé et la perspective de devoir attendre l’aide de sa femme de ménage deux jours plus tard, source d’une profonde vulnérabilité.
Cette situation poignante illustre parfaitement l’impact dévastateur que peuvent avoir les atteintes neurologiques, comme un accident vasculaire cérébral (AVC), sur le quotidien des personnes.
Mais elle met aussi en lumière la contribution de l’ergothérapie dans le quotidien des patients et, plus spécifiquement, l’utilisation de la Task-Oriented Training (TOT).
Cette technique de rééducation est souvent perçue par les patients eux-mêmes comme porteuse d’espoir et de résultats concrets. C’est la raison pour laquelle, je l’utilise très fréquemment.
Avec un intérêt majeur, celui de pouvoir s’intégrer dans un programme d’auto-rééducation à domicile.
La Task-Oriented Training : Plus qu’une Méthode, une Philosophie de Rééducation
La TOT, ou entraînement orienté sur la tâche, est une approche thérapeutique centrée sur la reprise d’activités significatives pour la personne. Plutôt que de se focaliser uniquement sur les déficits moteurs ou sensoriels isolés, la TOT met l’accent sur la pratique répétée et l’adaptation de tâches spécifiques que la personne souhaite ou doit réaliser dans sa vie de tous les jours.
Dans le cas de Joëlle qui souffre d’une hémiparésie droite et de plus est droitière, l’objectif n’est pas seulement de restaurer le mouvement, mais bien de lui permettre de nouveau d’écrire une lettre, d’adresser une enveloppe, de réaliser les gestes précis nécessaires à cette action. L’entraînement se fera donc directement sur cette tâche, en l’adaptant progressivement à ses capacités et en utilisant des stratégies compensatoires si nécessaire.
Pourquoi la TOT est-elle si pertinente en Rééducation Neurologique et est une référence pour les ergothérapeutes ?
Plusieurs études ont démontré l’efficacité de la TOT dans la récupération des fonctions motrices et l’amélioration de la participation aux activités de la vie quotidienne après un AVC.
Voici quelques-uns de ses principaux atouts :
- Spécificité et pertinence : En se concentrant sur des tâches concrètes et importantes pour la personne, la TOT augmente la motivation et l’engagement dans le processus de rééducation. Joëlle est bien plus susceptible de s’investir pleinement dans un entraînement qui lui permettra de retrouver son autonomie pour envoyer son courrier que dans des exercices plus abstraits.
- Transfert des apprentissages : La pratique répétée de tâches spécifiques favorise le transfert des apprentissages moteurs vers des situations similaires de la vie réelle. Les compétences acquises en écrivant une lettre pourront être réutilisées pour d’autres activités fines de la main.
- Plasticité cérébrale : La TOT stimule la plasticité cérébrale, c’est-à-dire la capacité du cerveau à se réorganiser en créant de nouvelles connexions neuronales. La pratique intensive et ciblée aide le cerveau à trouver de nouvelles voies pour compenser les fonctions perdues.
- Motivation et empowerment : Observer des progrès concrets dans la réalisation d’activités significatives renforce l’estime de soi et la motivation à poursuivre la rééducation. Pour Joëlle, réussir à écrire à nouveau sera une victoire immense qui lui redonnera confiance en ses capacités.
L’Auto-Rééducation à Domicile : La TOT au Cœur de l’Autonomie Retrouvée
L’intérêt majeur de la TOT réside également dans sa capacité à être intégrée dans un programme d’auto-rééducation à domicile. Une fois les principes de la TOT compris et les stratégies adaptées mises en place avec l’ergothérapeute, Joëlle pourra continuer à s’entraîner de manière autonome sur des tâches qui ont du sens pour elle. Cela peut passer par :
- La pratique régulière de l’écriture : Commencer par des mots simples, des phrases courtes, puis progressivement des textes plus longs. Adapter le support (gros stylo, papier quadrillé, tablette) pour faciliter le geste.
- L’intégration de la tâche dans la routine : Faire de l’envoi du courrier un objectif régulier, même pour des lettres sans importance au début, afin de maintenir la pratique.
L’auto-rééducation basée sur la TOT permet à Joëlle de devenir actrice de sa propre récupération, de progresser à son rythme et de gagner en autonomie dans son environnement quotidien.
Les Principes Fondamentaux de la TOT
- Pratique active et répétitive : l’amélioration des performances résulte d’une pratique active et répétée des tâches ciblées. La quantité et la qualité de la pratique sont cruciales pour la plasticité cérébrale et l’apprentissage moteur en se référent par exemple aux concepts de pratique distribuée versus massée ou encore de feedback immédiat versus différé.
- Spécificité de l’entraînement qui doit être spécifique à la tâche que la personne souhaite améliorer. Les mouvements et les contextes de la pratique doivent se rapprocher le plus possible de la tâche réelle.
- Pertinence et signification : les tâches sont significatives et motivantes pour la personne. L’engagement et l’adhérence au programme de rééducation sont ainsi favorisés.
- Adaptation et progression : la difficulté des tâches doit être progressivement adaptée aux capacités de la personne, en augmentant la complexité, la vitesse ou en réduisant le soutien au fur et à mesure des progrès.
- Feedback (informations sur la performance) et guidance (aide et instructions) sont deux notions fondamentales pour faciliter l’apprentissage et corriger les erreurs. Le feedback peut être intrinsèque (ressenti par le patient) ou extrinsèque (fourni par le thérapeute).
- Contexte environnemental : le lieu d’entrainement peut influencer la performance et l’apprentissage. La pratique dans des environnements variés et proches de la réalité est encouragée pour favoriser le transfert des apprentissages.
Les Bases Théoriques Sous-Jacentes de la TOT
- Théories de l’apprentissage moteur : la TOT s’appuie sur les principes de l’apprentissage moteur, notamment l’importance de la pratique, du feedback, de la spécificité et de la motivation dans l’acquisition et la rétention de nouvelles compétences motrices. Nous nous référons par exemple aux concepts tels que la pratique distribuée vs. massée, le feedback immédiat vs. différé, etc.
- Plasticité cérébrale : Il est avéré que la pratique répétée et ciblée de tâches fonctionnelles stimule la plasticité cérébrale, c’est-à-dire la capacité du cerveau à se réorganiser en formant de nouvelles connexions neuronales et en renforçant les voies existantes.
- Théories de l’engagement et de la motivation : le choix de tâches significatives et la perception de progrès contribuent à l’engagement et à la motivation du patient, facteurs essentiels pour une rééducation réussie.
Différences avec les Approches Traditionnelles
La TOT contraste avec les approches plus traditionnelles qui se concentrent principalement sur des exercices analytiques et isolés (par exemple, des mouvements passifs ou actifs contre résistance sans objectif fonctionnel clair) puisque la TOT intègre directement la fonction et le contexte de la vie quotidienne.
Implications pour la Pratique Clinique
La TOT se traduit concrètement dans la pratique de l’ergothérapie par une évaluation des besoins et des objectifs du patient, la sélection de tâches pertinentes, la structuration des séances d’entraînement, la fourniture de feedback adapté et la progression des difficultés.
L’Évaluation de l’écriture consiste
- Choix d’un test de copie se référent au test du BHK sur une durée de 3 minutes.
- Passation en début de séance et en fin de séance.
- Mise en place d’un cahier d’évaluation de l’écriture. Tous les tests sont reportés dans un cahier d’écriture qui permettra de noter l’évolution de la qualité graphique dans le temps. On portera une attention particulière à la durée de copie du texte, la lisibilité, l’aisance ressentie pour effectuer la tâche en lien avec la manifestation de la spasticité, la fatigue ou la douleur par exemple.
Exemple de la première séance en présentiel axée sur le ré-entrainement de l’Ecriture
- Début de séance : Passation du Test d’écriture (réf. Photo 1)
– Arrêt au bout de 42 secondes car Joëlle n’y arrive pas. Elle veut renoncer à écrire.
– Joëlle décrit des difficultés pour tenir en main le crayon.
– Le contrôle moteur se fait en proximal au niveau de l’épaule.
– La qualité graphique est très impactée. - Fin de séance : Nouvelle passation du test d’écriture ( Réf. Photo 2)
– Arrêt au bout de 3 minutes avec possibilité d’écrire plusieurs mots
– L’écriture reste illisible mais est plus fluide
– Le Contrôle Moteur se fait davantage en distal.
Pour faciliter l’entrainement de l’écriture, les objectifs de la séance ont porté sur l’inhibition de la spasticité, un travail de restauration de la commande motrice sur la chaine distale (poignet /doigts), de relâchement musculaire, de sélectivité musculaire et de coordination des segments de membre. A ce stade, je prête une ardoise VELEDA à Joëlle avec un feutre manche grossi. Au quotidien, la consigne, à ce stade, est juste de s’entrainer à manier le crayon (pré-graphisme).
Exemple de concept d’apprentissage moteur utilisé dans la TOT
La répartition de l'entrainement : Pratique Massée versus Distribuée
Pratique Massée
Imaginez une séance de rééducation où Joëlle s’entraîne à écrire pendant une longue période continue, par exemple, 45 minutes d’affilée. C’est ce qu’on appelle la pratique massée, concentrée en une seule longue session. Son intérêt est qu’elle entraîner une amélioration rapide des performances pendant la séance, mais les apprentissages ont tendance à être moins bien retenus à long terme et moins bien transférés à d’autres situations. C’est un peu comme bachoter pour un examen : on apprend vite, mais on oublie souvent aussi vite..
Pratique Distribuée
Maintenant, imaginez que ces mêmes 45 minutes d’entraînement à l’écriture sont réparties en plusieurs sessions plus courtes avec des pauses entre elles. C’est la pratique distribuée. L’entraînement est espacé dans le temps avec des pauses, ce qui permet une meilleure consolidation de la mémoire motrice. Le cerveau a le temps de traiter et d’intégrer les informations. Cela permet de maintenir l’attention et la motivation plus facilement. Pour la rééducation à long terme et le maintien des acquis, la pratique distribuée est souvent plus efficace.
Quelques références bibliographiques
- J. Carr and R. Shepherd, “Stroke Rehabilitation: Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill,” NY, Elsevier, New York, 2003
- B. French & al., Does repetitive task training improve functional activity after stroke? A Cochrane systematic review and meta-analysis J Rehabil Med, 2010 Jan;42(1):9-14
- Winstein, C. J., Reitzke, D., Lewthwaite, R., Harris-Love, M. O., & Wolf, S. L. Motor learning after stroke: a systematic review and future directions. Stroke, 2016, 47(10), 2652-2666.
- S. J., Levin, M. F., Sisto, S. A., Johnston, M. V., & Scheidt, R. A. Systematic review of the effectiveness of mental practice combined with task-specific physical practice for upper limb motor recovery after stroke. Archives of physical medicine and rehabilitation,2009 90(11), 1839-1852
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