Un trouble modéré de la commande motrice au membre supérieur est responsable d’une perte de fonctionnalité et donc d’une altération des performances gestuelles.
Inhibition de la spasticité
L’inhibition de la spasticité est une priorité pour maintenir la souplesse des segments de membre et permettre l’amorce d’une mobilisation active. Différentes stratégies peuvent être proposées : les interventions invasives comme par exemple les injections de toxine et/ou les techniques non invasives telles que la mobilisation passive qui tend à inhiber les réflexes d’étirement responsables de l’hypertonie musculaire.
Restauration du mouvement
Lorsque la spasticité est modérée, inhibée voire absente, le deuxième objectif est la restauration du mouvement.
Pour rappel les muscles squelettiques sont dépendants du système nerveux central (cortex moteur, cervelet, moëlle épinière). Ce dernier représente le lieu du traitement de l’information et de la mise en place de la commande motrice grâce à laquelle le mouvement volontaire peut se faire.
Il est parfois difficile de faire comprendre à un patient que les difficultés de saisie et de manipulation d’un objet dans la main ne sont pas liées en premier lieu à une déficience des organes de la main mais d’abord à un défaut de transmission nerveuse. Il peut par exemple ne pas comprendre les raisons pour lesquelles le thérapeute priorise les exercices de stimulation du bras plutôt que de la main. En effet, la priorité du soignant ne sera pas forcément d’entrainer la main mais bien la commande motrice en respectant une loi : la transmission nerveuse se fait du proximal au distal, c’est-à-dire de la racine du membre (épaule pour le membre supérieur) à l’extrémité du membre (main).
La place de l’éducation gestuelle et la compréhension de la commande motrice sont ici essentielles pour donner sens aux priorités définies par le thérapeute car elles peuvent être discordantes avec les priorités du patient : entrainer la commande motrice pour permettre la récupération sensitivo-motrice (position thérapeute) versus pouvoir manipuler des objets dans la main (position patient).
Récupération des performances gestuelles
Un troisième objectif est la récupération des performances gestuelles. La spasticité au membre supérieur touche principalement les muscles fléchisseurs. Il est donc très fréquent d’observer un schéma gestuel en triple flexion dit « en torsion ». Le patient a perdu la notion de séquençage gestuel : les articulations (épaule /coude / poignet / articulation des doigts) et les segments de membre (bras /avant-bras / doigts) ont chacun un rôle. C’est la commande motrice qui permet de coordonner leurs actions respectives pour permettre la saisie, la manipulation ou le lâcher d’objets. L’objectif sera donc de travailler le séquençage gestuel en insistant sur les mouvements d’ouverture comme par exemple
– L’antépulsion ou l’élévation latérale d’épaule permet de diriger la main vers l’objet à saisir
– La flexion ou extension de coude permet d’ajuster la distance entre notre corps et l’objet à saisir
– La pronation ou la supination permet d’orienter la main vers l’objet.
– Les doigts avec l’aide de l’extension /flexion du poignet vont d‘abord s’ouvrir pour encadrer
l’objet. La fermeture des doigts va enfin permettre la saisie de l’objet. La force sera calibrée pour
permettre d’exercer la bonne pression sur l’objet. Les pulpes des doigts servant de capteurs.
J’aime comparer le membre supérieur à une grue de chantier. Cette association d’idée est appréciée des patients : la mobilité de la grue présente des similarités avec celle du membre supérieur, les pinces de levage représentant les doigts. Ces pinces n’interviennent qu’au tout dernier moment. Elles s’ouvrent puis se referment sur l’objet en exerçant la bonne pression, ce qui permet de le déplacer.
Conclusion
La récupération de la commande motrice peut être spontanée mais est souvent le fruit d’un entrainement régulier et quotidien qui comme nous l’avons décrit, se doit d’être méthodique en respectant les lois de l’entrainement moteur. La participation active du patient est recherchée et l’auto rééducation a ici toute sa place.
La rééducation sensitive est également une priorité et fera l’objet d’une publication ultérieurement.
Mots clés
#troubles de la commande motrice, #performances gestuelles, #restauration du mouvement, #ergothérapie
Voici un exemple de séance réalisé avec Nathalie qui est atteinte d’une affection neurologique chronique aujourd’hui stabilisée avec pas/peu de spasticité.
Les séances en présentiel sont axées sur le séquençage gestuel :
– Prise de conscience du schéma en triple flexion et stimulation des mouvements d’ouverture (auto rééducation) En début de séance, Nathalie n’a aucune possibilité de préhension fine
– Ré harmonisation du schéma gestuel avec travail sur les co contractions et les synergies musculaires notamment des muscles extrinsèques /intrinsèques de la main.
La saisie d’objets fins devient possible. Nathalie peut même amorcer les pinces pulpo-pulpaires.